Codex11

SPC je pro Codex11 základním zdrojem informací o přípravku. Při zpracování interakcí zachováváme vazbu na původní text, podmínky jeho platnosti i doporučení, která obsahuje. Na tento základ navazuje podrobnější rozbor a práce s dalšími odbornými zdroji.

Při úvaze o změně medikace se však pohled rozšiřuje na celou léčbu. Záleží na tom, proč pacient jednotlivé léky užívá, jak na léčbu reaguje a čeho má případná změna dosáhnout. Každou možnost je potřeba posuzovat také ve vztahu k ostatním přípravkům a zdravotnímu stavu pacienta.

Nyní soustředíme vývoj na Varianty léčby. Chceme umožnit porovnání možných změn při zachování léčebného záměru a s ohledem na očekávanou účinnost, bezpečnost a celkovou zátěž léčby. Interakce v tomto porovnání představují jednu z důležitých souvislostí.

Varianty léčby připravujeme. Cílem je nabídnout lékaři přehledné podklady pro posouzení jednotlivých možností, včetně jejich odborné opory a nejistot. Klinická úvaha zůstává základem.

Práce s interakcí pro nás nekončí u SPC. Aktivně dohledáváme související poznatky v důvěryhodných externích odborných zdrojích, zejména v klinických doporučeních, původních studiích a materiálech odborných společností. Propojujeme je s výchozím nálezem a posuzujeme, co přinášejí pro pochopení rizika a možností dalšího postupu.

Rešerše vychází z konkrétní otázky

Rešerši vedou konkrétní otázky: za jakých okolností se riziko uplatňuje, co ovlivňuje volbu postupu a jakou oporu mají jednotlivé možnosti v dostupných důkazech.

Zjištění z odborných zdrojů se promítají do vysvětlení interakce a přehledu možností se společnou strukturou Přínos, Limit a Prakticky. Rozbor zároveň pojmenovává údaje o pacientovi a záměru léčby, které jsou pro další posouzení důležité.

V rozboru kombinace HEPARIN LÉČIVA × WARFARIN ORION například rozlišujeme zahájení léčby a její přerušení před výkonem. Závěry studie BRIDGE zasazujeme do její konkrétní populace a perioperační situace. Zároveň uvádíme, že studie pracovala s jiným typem heparinu.

U každého zdroje také jeho význam a meze

Část Zdroje a rozsah podkladu zpřístupňuje otázky rešerše, použité oddíly SPC i externí publikace. U odborného zdroje uvádí odkaz, bibliografické údaje a tři části: Zjištění, Význam pro porozumění a Omezení.

Rozlišujeme text SPC, odborné doporučení a výsledek studie. Pokud byl dostupný pouze abstrakt nebo pro podstatnou otázku chybí dostatečná opora, rozbor to uvádí. Jde o cílenou rešerši pro konkrétní interakci, nikoli úplný systematický přehled literatury.

Cílem je ušetřit lékaři čas při dohledávání a spojování podkladů a umožnit mu ověřit, nakolik se závěry vztahují na jeho pacienta.

Při zpracování lékového korpusu porovnáváme připravené interpretace se zdrojovým textem v samostatném auditu. Kontrolujeme i podmínky a výjimky, které se při převodu do strukturované podoby mohou ztratit.

U dávkování může číselná hodnota odpovídat zdroji, a přesto může být výsledné pravidlo chybné. Rozhoduje také to, pro koho dávka platí, jak se podává a za jakých podmínek se smí změnit.

Dva konkrétní příklady

U PROPAFENON AL připravená interpretace označila 900 mg denně za absolutní maximum, přestože SPC připouští jeho výjimečné překročení pod pečlivým kardiologickým dohledem. Vynechaná výjimka tak změnila celé rozhodovací pravidlo. Bez ní interpretace neodpovídá zdroji a podle pravidel auditu nesmí být zveřejněna jako ověřená informace o léku.

U ADRENALIN BRADEX se při zpracování intramuskulární léčby anafylaxe u dětí ztratila podmínka, že věková pásma se použijí při neznámé hmotnosti dítěte. V interpretaci dávkování pro kardiopulmonální resuscitaci pak chyběl požadavek na ředění na 0,1 mg/ml před intravenózním podáním. Kontrola tuto interpretaci nepřijala jako ověřenou. Pro takovou pasáž používáme původní text SPC místo strukturované interpretace.

Nález auditu musí mít důsledek: interpretaci, která mění význam zdroje, je potřeba opravit a znovu ověřit, nebo ji ze zveřejněného výstupu vyřadit.

Tři vrstvy kontroly

Strukturovaná validace kontroluje povinná pole a vzájemnou konzistenci hodnot. Zachycuje problémy ve struktuře výstupu ještě před posouzením jeho významu. Vyplněná pole však sama o sobě neříkají, zda interpretace zachovává význam zdroje.

Kontrola opory ve zdroji porovnává připravené údaje s konkrétními částmi původní dokumentace. Hledá tvrzení bez doložitelného podkladu a ověřuje, zda použitá pasáž odpovídá tomu, co má výsledná interpretace vysvětlovat.

Sémantický audit samostatně posuzuje zachování klinického významu. Porovnává cílovou populaci, indikaci, dávku, jednotky, časování, podmínky, výjimky a sílu doporučení. Například „lze zvážit“ a „podat“ mají odlišný význam, přestože mohou být součástí podobně formulované věty. Kontrola proto hledá také vynechané větve pravidla.

Rozhodnutí o pasáži a o celém sestavení

Při konkrétním opravitelném problému lze připravit novou verzi. Ta znovu prochází stejnými kontrolami. Pokud nelze potvrdit strukturovanou interpretaci jednotlivé pasáže, některé části systému umožňují zobrazit jasně označený původní text SPC. Uživatel pak pracuje přímo se zdrojem.

Pochybnost o klinickém významu, rozsahu zdroje nebo konzistenci výsledku jako celku vede k odmítnutí aktuálního sestavení. To se vrací k novému zpracování se zaznamenaným důvodem. Rozhodnutí se týká zpracovaného výstupu; převzetí identity přípravku z oficiální databáze je samostatný krok.

Dohledatelnost a meze auditu

Auditní stopa propojuje verzi zdrojového dokumentu a použité pasáže se vstupem zpracování, připravenou interpretací, verzí postupu, výsledkem kontroly, opravami a publikačním rozhodnutím. Slouží k rozboru konkrétního výstupu i k určení, co je třeba znovu zpracovat po změně zdroje nebo kontrolního pravidla.

Uzavřený audit znamená splnění nastavených kontrol. Spolehlivost těchto kontrol, včetně četnosti nezachycených chyb, vyžaduje samostatné hodnocení. Codex11 je výzkumný prototyp; popsaný proces nedokládá klinickou validaci ani certifikaci zdravotnického prostředku.

U každé publikované interpretace potřebujeme doložit, z čeho vznikla a na základě jaké kontroly byla přijata.

Do Codex11 průběžně přebíráme léčivé přípravky evidované pro český trh. Ze SÚKL získáváme jejich identitu, registrační údaje a informace o českém trhu. U centrálně registrovaných léčiv využíváme také dokumentaci Evropské agentury pro léčivé přípravky (EMA). Převzetí registračního záznamu oddělujeme od publikace jeho zpracované klinické části: ta musí projít kontrolou.

Identita předchází interpretaci

Pod jedním obchodním názvem může existovat více sil, lékových forem, cest podání a balení. Každou variantu vedeme samostatně a přiřazujeme jí odpovídající dokumentaci. Chybné spojení přípravku se zdrojem by ovlivnilo všechny následující kroky, i kdyby samotné zpracování textu bylo správné.

Aktualizace mají dva rytmy

Denně sledujeme hlášení o uvedení, přerušení, ukončení a obnovení dodávek. Popisují změny dodávek na český trh; neudávají stav skladu konkrétní lékárny.

Samostatně sledujeme týdenní změny SPC, příbalových informací a obalů publikované SÚKL. Když se dokument změní, aktualizujeme zdroj a dotčený přípravek znovu zpracujeme. Registrační údaje, informace o dodávkách a klinický obsah tak udržujeme podle příslušného zdroje.

Dokument zpracováváme po klinických oblastech

Souhrn údajů o přípravku (SPC) rozdělujeme na části, ze kterých vybíráme a strukturujeme informace pro jednotlivé oblasti lékové karty. Dílčí výstupy skládáme až následně. Tento postup umožňuje kontrolovat konkrétní interpretaci proti odpovídající pasáži dokumentu.

U dávkování například nestačí převzít číselnou hodnotu. Zdroj může rozlišovat indikace, skupiny pacientů, úvodní a udržovací dávku, titraci, intervaly i výjimky při poruše funkce ledvin nebo jater. Strukturovaný výstup musí tyto vazby zachovat, aby zjednodušení nezměnilo původní pravidlo.

Publikace je samostatné rozhodnutí

Připravené interpretace procházejí auditem vůči zdroji. Podle rozsahu zjištěného problému může konkrétní pasáž ustoupit označenému původnímu textu SPC, nebo celé sestavení přípravku zůstane nepublikované. Samotná přítomnost přípravku v databázi tedy neznamená, že je jeho strukturovaná klinická část připravena k zobrazení.

Náklady na vytvoření korpusu

Vybudovat a udržovat lékový korpus je nákladné. První zpracování dokumentace pomocí datového enginu Codex11 tvoří jen část celkových nákladů. Patří k nim také vývoj validačních pravidel, rozbor chyb, opravy a opakované audity napříč přípravky. S každou změnou zdrojů nebo postupu je potřeba dotčené výstupy znovu zpracovat a ověřit.

Vybudovat takovou bázi znamená postupně zpracovat a ověřit velké množství klinických pravidel, podmínek a výjimek ze zdrojové dokumentace. Každý rozpor je potřeba rozebrat vůči zdroji, opravy promítnout do postupu a znovu prověřit jejich dopad na další přípravky. Spolu s korpusem tak vzniká rozsáhlý soubor validačních pravidel, referenčních případů a dohledatelných výsledků kontrol, který je nutné průběžně udržovat.

U každého přípravku potřebujeme doložit vztah mezi zdrojovou dokumentací, výslednou interpretací a rozhodnutím kontroly. Tam, kde se musíme vrátit k původnímu SPC, přichází lékař o část pohodlí strukturované karty. Konkrétní příklady popisujeme v článku Když audit lék nepustí dál.

Další zpracování řídíme podle zjištěných chyb

Sledujeme, u kterých přípravků a typů pravidel kontroly nejčastěji odmítají připravenou interpretaci. Podle výsledků upravujeme vstupy, postup zpracování, validační pravidla a referenční příklady.

Četnost přijetí interpretace a schopnost kontroly odhalit chybu jsou dvě odlišné vlastnosti. Pro posouzení kvality potřebujeme znát obě. Každá změna postupu zpracování nebo kontroly proto vyžaduje vlastní vyhodnocení výsledků.